Onko kyseessä huijaus? 

Afrikassa eräällä kamerunilaisella kadulla sijaitsee Holy Family Foundation Clinic. Tällä klinikalla eräs vakuutuksenottaja sai hoitoa malariaan yli 14 päivän ajan noin 17 000 tanskan kruunulla. Asiaa selvitettäessä kuitenkin kävi ilmi, että klinikka oli suljettu, pääsisäänkäynnin edusta oli täynnä roskia ja lääkäriä ei ollut lähettyvilläkään.

SOS International saa joka vuosi noin 500 yhteydenottoa asiakkailta koskien vakuutuspetosepäilyjä, ja määrä on noussut 20 prosenttia vuodesta 2012.

SOS Internationalin selvitysosasto tutkii epäillyt petostapaukset pohjoismaisten vakuutusyhtiöiden puolesta näihin tapauksiin erikoistuneiden työntekijöiden, kokeneiden lääkäreiden ja hammaslääketieteen konsulttien sekä kattavan kansainvälisen yhteistyökumppanien verkoston avulla. SOS Internationalin selvitysosasto arvioi, että kaikista tapauksista noin joka kolmas voidaan hylätä ja vastaavasti joka kolmas tapaus pystytään osoittamaan väärinkäytökseksi. Näin SOS International voi siis auttaa vakuutusyhtiöitä säästämään vahinkokustannuksissa kahdessa kolmesta kaikista käsiteltäviksi saapuvista epäillyistä petostapauksista.

Sappirakkotulehduksesta rasvaimuun

Selvitystyö on yksi esimerkki siitä, miten SOS International hyödyntää lääketieteellistä, kielellistä ja verkostoihin perustuvaa osaamistaan ja selvittää perusteellisesti useita seikkoja väärinkäytöksen ja petosepäilyn osoittamiseksi: "Tarkastelemme muun muassa vakuutuksenottajan antamien tietojen ja lääketieteellisten raporttien välistä yhdenmukaisuutta. Selvitämme, vastaavatko diagnoosit, hoitotoimenpiteet ja sairaalassaoloaika ilmoitettuja. Tutkimme myös, otettiinko potilas sairaalaan kiireellisenä tapauksena vai oliko käynti sovittu etukäteen, ja ovatko sairaala ja lääkäri ylipäätään olemassa", kertoo Charlotte Ferkinghoff-Borg, joka työskentelee petosepäilyjen selvitystehtävissä SOS Internationalilla.

Vakuutuspetoksissa käytetään paljon luovuutta. Tavallista on ylimääräisen nollan lisääminen kaatumistapauksen lääkärinlaskuun, joka todellisuudessa liittyykin suunniteltuun nenäleikkaukseen:

"Eräässä Jordaniassa sattuneessa tapauksessa, jossa kiireellisen sappirakkotulehduksen hoito maksoi lähes 37 000 Ruotsin kruunua, selvitystyötä tekevä lääkärimme havaitsi, että akuutiksi diagnosoitu tapaus ei vastannut lainkaan tapauksen hintaa ja saatua hoitoa. Tarkemmassa tutkimuksessa selvisi, että potilaan tulehdusarvot olivat täysin normaalit, ja sellaiset ne eivät voi olla kiireellisessä sappirakkotulehdustapauksessa. Osoittautui, että potilaalle oli tehty rasvaimu, ja että sairaala oli auttanut potilasta saamaan toisen potilaan hoitokertomuksen!", Charlotte Ferkinghoff-Borg kertoo.

Tavallisimman epäilyksen aiheuttajat – diagnoosit, joilla voidaan peittää muu hoito, kuten plastiikkakirurgia tai vaivat tai sairaudet, jotka eivät vaadi kiireellistä hoitoa

  • Tyrä
  • Välilevyn pullistuma
  • Kohdunpoisto
  • Nenämurtuma
  • Hampaisiin liittyvät toimenpiteet
  • Silmäoperaatiot
  • Hedelmällisyyshoidot

 

Petosten määrä kasvussa Venäjällä, alle 18-vuotiaat tytöt kauneusleikkauksissa

Viimeisten kolmen vuoden aikana Venäjä on noussut korkealle sellaisten maiden luettelossa, joissa SOS International on havainnut petoksia. Myös Lähi-itä, kuten Pakistan, Iran, Afganistan ja Irak, sekä Afrikka, kuten Kamerun ja Kenia, ovat nousseet esiin viimeisen kolmen vuoden aikana. Muutaman vuoden hiljaisuuden jälkeen petostapauksia on jälleen havaittu Egyptissä, ja vuoden 2016 ensimmäisellä puoliskolla tapausten määrä Brasiliassa on noussut.

Yleisesti ottaen vakuutuspetoksia tekevät enemmän miehet, kun taas matkavakuutuksen osalta petoksia tekevät useimmin naiset. Tämä käy ilmi SOS Internationalin selvitysosaston tilastoista. Miehet syyllistyvät naisia useammin asiakirjojen väärentämiseen, kun taas naiset tekevät muun muassa kosmeettisiin hoitoihin liittyviä petoksia. Viimeisten kolmen vuoden aikana uutena ilmiönä esiin ovat nousseet kosmeettiset hoidot alle 18-vuotiailla potilailla (tytöillä), kun taas väärennettyjä asiakirjoja tai plastiikkakirurgiaan liittyviä petoksia ei juuri koskaan esiinny yli 60-vuotiaiden ikäryhmässä.

 

Kellonajat ja hoitosuunnitelmat

Tyypillinen merkki petoksesta on, että kommunikaatio vakuutuksenottajan, vakuutusyhtiön ja SOS Internationalin välillä on hyvin vähäistä:

 "Olemme huomanneet, että vakuutuksenottajat eivät ota hätätilanteessa yhteyttä vakuutusyhtiöön eivätkä SOS Internationaliin. Jos he kuitenkin ottavat, heitä voi olla jälkeenpäin hankala tavoittaa ja he ovat huolehtineet kaikesta itse. Sairauden kulusta on laadittu kattava sairauskertomus, jossa on kellonajat ja hoitosuunnitelmat Asiakas on ehkä kadottanut tarvittavat asiakirjat tai maksanut laskun käteisellä, jolloin emme valitettavasti voi seurata rahojen kulkua, vaikka elämme digitaalisella aikakaudella. Tämä luonnollisesti vahvistaa epäilyksiämme", kertoo Charlotte Ferkinghoff-Borg.

Kun hälytyskellot soivat: tyypillisiä epäilyksiä herättäviä tapauksia

  • Tapaukset, joista ilmoitetaan vasta kotiinpaluun jälkeen
  • Kalliit tapaukset
  • Vahinkopäivä on lähellä matkallelähtöpäivää tai kotiinpaluupäivää
  • Hoidot, jotka voivat liittyä plastiikkakirurgiaan, hedelmällisyyshoitoihin tai tavallisiin rutiinitarkastuksiin tai terveystarkastuksiin

Tietoa SOS Internationalin selvitysosastosta
SOS International laatii selvityksiä koskien kaikkia Pohjoismaita. Selvitystyöhön osallistuu lääkäreitä ja hammaslääketieteen konsultteja, joilla on myös vahva kieliosaaminen. Tämän jälkeen tapausta käsittelee laaja kansainvälinen verkosto, johon kuuluu muun muassa paikan päällä selvitystyötä tekeviä henkilöitä. SOS International tutkii tapauksen terveydenhoitoon liittyvät asiakirjat ja antaa sen jälkeen niiden pohjalta suosituksen.


OTA YHTEYTTÄ
Jos haluat käyttää SOS Internationalin selvityspalveluita, ota yhteyttä avainasiakaspäällikköön.

Your browser language is different from the chosen site language. Please choose your preferred language below!