När SOS International utreder

På en gata i Cameroun i Afrika ligger Holy Family Foundation Clinic. Här genomgick en försäkringstagare under 14 dagar behandlingar mot malaria för mer än 17 000 danska kronor. Vid närmare granskning var kliniken stängd, trappan till huvudingången var full av skräp och det fanns inte en läkare i sikte.

Varje år tar SOS International emot ungefär 500 anmälningar från kunder som handlar om misstänkt försäkringsbedrägeri och tendensen har ökat med 20 % sedan 2012. Med hängivna medarbetare, erfarna läkare och tandläkarkonsulter samt ett omfattande nätverk av samarbetspartners, utreder SOS Internationals utredningsavdelning misstänkta bedrägeriärenden på uppdrag av de nordiska försäkringsbolagen. SOS Internationals utredningsavdelning bedömer att upp emot en tredjedel av alla ärenden kan avvisas och att man i lika många ärenden kan påvisa missförhållanden. Därmed ger SOS International försäkringsbolagen chansen att spara på skadekostnaderna i två tredjedelar av de misstänkta bedrägeriärenden som kommer in.

Från gallblåseinflammation till fettsugning

Utredningsarbetet är ett exempel på hur SOS International utnyttjar medicinska, språkliga och nätverksbaserade kunskaper och går till botten i en rad ärenden för att påvisa ett missförhållande och därmed en misstanke om bedrägeri: ”Det vi tittar på är bl.a. sambandet mellan försäkringstagarens upplysningar och de medicinska rapporterna.  Stämmer diagnosen, behandlingen och perioden för sjukhusvistelse? Kom patienten in akut eller var undersökningen bokad i förväg och existerar sjukhuset och läkaren överhuvudtaget?” berättar Charlotte Ferkinghoff-Borg, som arbetar som ”investigator” eller utredare hos SOS International.

Kreativiteten hos bedragarna är stor. Från att lägga till en extra nolla på fakturan till en ”fallolycka” som i själva verket döljer en planerad näsoperation:

”I ett ärende från Jordan, där priset för en akut gallblåseinflammation stannade på knappt 37 000 svenska kronor, fann vår utredningsläkare att den akuta diagnosen stämde med både priset och behandlingen. Men när han grävde ytterligare ett spadtag visade det sig att snabbsänkan var helt normal - och det är den aldrig vid akut gallblåseinflammation. Det visade sig att patienten hade genomgått en fettsugning och att sjukhuset hade hjälpt patienten att få en annan patients journal!” berättar Charlotte Ferkinghoff-Borg.

The Usual Suspects – Diagnoser som kan dölja en annan behandling, t.ex. plastkirurgi eller icke akuta problem

  • Bråck
  • Diskbråck
  • Hysterektomi
  • Näsfraktur
  • Tänder
  • Ögonoperationer
  • Fertilitetsbehandlingar

 

Ökat antal bedrägerier i Ryssland och flickor under 18 under kniven

Under de senaste tre åren har Ryssland hamnat högt upp på listan över länder där SOS International kan påvisa bedrägerier. Även Mellanöstern, t.ex. Pakistan, Iran, Afghanistan och Irak, och Afrika, t.ex. Cameroun och Kenya, har lagt sig i topp under de senaste tre åren. Efter några års stillhet har man åter registrerat ett antal bedrägeriärenden i Egypten, och under första halvåret 2016 har antalet ärenden i Brasilien ökat.   

Generellt kan man se en överrepresentation av män i samband med försäkringsbedrägerier, däremot är det generellt fler kvinnor involverade i bedrägerier rörande reseförsäkringar, visar siffror från SOS Internationals utredningsavdelning. Medan män är mer benägna att utföra dokumentförfalskning, handlar kvinnornas bedrägerier exempelvis om kosmetiska behandlingar. Under de senaste tre åren har det börjat dyka upp kosmetiska behandlingar på patienter (flickor) under 18 år, medan man exempelvis nästan inte har några ärenden alls gällande dokumentförfalskning eller plastkirurgi i åldersgruppen över 60 år.

Anpassade och tillrättalagda historier

Ett genomgående drag i bedrägeriärenden är att kommunikationen mellan försäkringstagare, bolag och SOS International hålls nere på ett minimum:

”Vi upplever att försäkringstagarna varken kontaktar bolaget eller SOS International i akutsituationen. Om de gör detta kan de efterföljande vara svåra att få tag i och har ordnat allting själva. Sammantaget har deras sjukdomsförlopp förvandlats till en trovärdig historia som är både anpassad och tillrättalagd. De har kanske tappat viktig dokumentation eller betalat räkningen kontant och då kan vi tyvärr inte följa pengarna – även om vi lever i en digital tidsålder. Det stärker naturligtvis våra misstankar”, avslutar Charlotte Ferkinghoff-Borg.

När varningslamporna blinkar – Ärenden som ofta verkar misstänkta:

  • Ärenden som anmäls först när patienten har kommit hem
  • Dyra ärenden
  • Datum för skada ligger nära datum för avresa eller hemresa
  • Behandlingar som kan vara plastkirurgi, fertilitetsbehandling eller planerade rutinkontroller och hälsokontroller

 

Fakta om utredningsavdelningen hos SOS International

SOS International utreder ärenden på uppdrag av våra kunder i alla nordiska länder. Det finns läkare och tandläkarkonsulter med mycket goda språkkunskaper kopplade till avdelningen. Dessutom tillkommer ett starkt internationellt nätverk som bl.a. fungerar som agenter på plats. SOS International undersöker och reder ut de medicinska bevisen i ett konkret ärende och kommer sedan med en rekommendation baserad på bevisningen. Handläggningen tar allt från en dag till flera månader, beroende på ärendets art, komplexitet och i vilket område i världen SOS International arbetar i.


KONTAKT
Ønsker I at benytte jer af SOS Internationals udredningsservice, så kontakt jeres Key Account Manager.

Your browser language is different from the chosen site language. Please choose your preferred language below!